姓  名

性  别

出生年月

民族

家 庭

成 员

情 况

姓  名

年  龄

与本人关  系

工 作 或 学 习 单 位

家 庭

经 济

情 况

户籍性质

A 农业 B 非农业  (       )

主 要 收 入 来 源

家庭住址

邮编和联系电话

家庭人  口总数

家  庭 年收入

人 均 年 收 入

贫困证

明申请

人自述

申请人签名：   

年    月    日

社 区（村）

意 见

盖章：

年    月    日

街 道（镇）

意 见

盖章：

年    月    日

县（市）、区 民 政

部  门

意  见

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年    月    日